מה דינו של סוכן ביטוח שהתרשל בתפירת חליפת ביטוח ללקוחות?
סוכן הביטוח משמש כ"חייט" בשלב תפירת חוזה הביטוח והתאמתו לצרכי לקוחו.
שגרת עבודת הסוכן, משופעת במקרים בהם הלקוח לא הסכים לרכוש את החליפה שהוצעה לו ע"י הסוכן בעיקר בשל מחירה היקר. בד"כ תסגר עסקת הביטוח בפשרה לפיה יתאים הסוכן את הכיסוי הביטוחי ליכולתו הכספית של המבוטח. במקרה כזה, טוב יעשה סוכן הביטוח להזהירו מפני מגבלות הפוליסה וידאג לתעד את ההסברים שנתן.
שגרת עבודתם של עורכי דין העוסקים בתביעות ביטוח משופעת במקרים בהם טען הלקוח שהסוכן לא הציע לו לרכוש כיסוי ביטוחי מתאים לצרכיו.
מה דין מבוטח שהביא בפני סוכן ביטוח את נתוניו והביע רצון בקניית ביטוח אך לא בכל מחיר
סוכני ביטוח אשר נתבעים בגין אחריות מקצועית בדרך כלל יתגוננו בטענה כי הם "מתווכים" גרידא ולכן ינסו להתנער מהאחריות ל"מוצר" שאותו הם מספקים.
טענה זו בעייתית ביותר שכן סוכן הביטוח הוא כאמור שותף פעיל ביצירת הפוליסה שכן הוא זה שמתרגם את צרכינו ואת המידע שאנו מביאים בפניו לכדי פוליסת ביטוח בהיקף כזה או אחר- בשל כך הוא חב בחובת זהירות כלפי מבוטחיו, בדומה לחובת הזהירות שחב כל בעל מקצוע חופשי אחר.
כאשר מוגשת תביעה כנגד סוכן ביטוח, בדרך כלל תתעוררנה מחלוקות עובדתיות: המבוטח יטען כי הוא פעל על פי עצת הסוכן וכי היה משוכנע כי חוזה הביטוח מגשים את המטרה שעמדה בבסיסו, בעוד סוכן הביטוח (והמבטחת) יפנו את המבוטח לחריגים כאלו ואחרים שמופיעים בפוליסה ושוללים את זכאות המבוטח. המבוטח אשר מוצא את עצמו בפני שוקת שבורה בקרות מקרה ביטוח, נדרש לשכנע את בית המשפט כי לא ידע/ לא הוסברו לו החריגים/ החריגים נכתבו בצורה שאינה בולטת דיה ועוד. במצב דברים זה ביהמ"ש ירד לאומד דעתם של הצדדים טרם כריתת חוזה הביטוח ויפרש את החוזה על רקע זה. אם למשל ביהמ"ש ישתכנע כי חוזה הביטוח אינו מגשים את המטרה שלשמה פנה המבוטח אל סוכן הביטוח או אינו מניב למבוטח כל תועלת כלכלית ברוב המקרים, מוסמך ביהמ"ש אפילו לסטות מן האמור בחוזה הביטוח ולפרשו בהתאם לכוונה שעמדה מאחורי כריתתו, בכך תוגשם תכלית חוזה הביטוח.
לא פעם נשמעה ביקורת על היקף האחריות שבתי המשפט מגלגלים אל סוכן הביטוח ואל חברת הביטוח, ואולם אין ספק כי אלו באים על רקע המאפיינים המיוחדים של חוזה הביטוח, כאמור.
פערי הכוחות בין סוכן הביטוח לבין המבוטח
חוזה הביטוח הוא חוזה ייחודי שאינו דומה לחוזה "רגיל". מדוע? משום שקיים פער בין הידע העצום שברשותו של סוכן הביטוח לבין הידע המוגבל של המבוטח, המבוטח לא תמיד מסוגל להבין את כל הוראותיו ומשמעויותיו של חוזה הביטוח, המבוטח לא תמיד מסוגל לקרוא את הפוליסות המסורבלות ולהבין את חריגיהן, המבוטח לא יוכל בהכרח לזהות את אותם הסעיפים ו/או החריגים שביום פקודה ירוקנו את החוזה מכל תוכן, כך נוצרות סיטואציות שבהן המבוטח הזהיר אשר ביטח את עצמו במיטב כספי יגלה בבוא היום שחוזה הביטוח שברשותו הוא בבחינת משענת קנה רצוץ.
נוכח ייחודיות חוזה הביטוח, נוטה הפסיקה להיטל על סוכן הביטוח וגם על המבטח חובות גילוי וחובות אמון רחבות, זאת על מנת להגן על ציבור המבוטחים. נוכח מיומנות ונסיונם של המבטחות וסוכני הביטוחי הם נתפסים כ"מונעי הנזק הזולים ביותר".
אמנם נכון כי על המבוטח לקרוא את תנאי הפוליסה בטרם רכישתה אך לא תמיד יבין המבוטח כל מונח ומונח הקיים בפוליסה ואין כל הגיון לצפות מהמבוטחים להתייעץ ולברר מה פירוש כל מונח בפוליסה.
הפסיקה התוותה לאורך השנים כללים שלאורם יש לפרש את פוליסות הביטוח. מדובר על פי רוב בפוליסות שהן חוזה אחיד שמנוסח על ידי המבטחת, המבטחת הינה הצד החזק, ביכולתה להכתיב את תנאי חוזה הביטוח, ירצה המבוטח יקח, לא ירצה לא יקח. לכן, במקרה של סתירות/ אי בהירויות ביהמ"ש יטה להעניק לחוזה הביטוח את הפרשנות המטיבה עם המבוטח ויעדיף את הפרשנות כנגד מנסח החוזה.
דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח
הפסיקה קבעה כי בפירוש פוליסת ביטוח יש לשאוף שתכובד צפייתו הסבירה של המבוטח. דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח אומצה בשיטת המשפט שלנו מתוך הפסיקה האמריקאית והיא מאפשרת לבית המשפט אפילו לפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בפוליסת הביטוח. להרחבה בענין עקרון זה ראה רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ. סהר חב' לביטוח בע"מ פ"ד נ[3] 281.
לאחרונה הופעלה דוקטרינה זו בת.א. (פ"ת) 1782-08 יוסי לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, שעה שביהמ"ש הגיע למסקנה כי הכיסוי בפוליסה להתקף לב אשר הותנה בקיומם של "גלי Q" מהווה דרישה בלתי מקובלת ובלתי סבירה. מומחה שמונה על ידי ביהמ"ש קבע כי הדרישה לקיומם של גלי Q אינה מתאימה להגדרות רפואיות מקובלות. עמידה על תנאי בלתי מקובל זה תביא לכך שרוב המבוטחים אשר לקו בהתקף לב חד משמעי שמוכר מבחינה רפואית כהתקף לב ברור, עדיין לא יקבלו את תגמולי הביטוח- לכן עמידה על תנאי זה, הינה התנהגות שאינה בתום לב מצד חברת הביטוח, כך קבע ביהמ"ש. על יסוד דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח קיבל ביהמ"ש את התביעה לאחר ששוכנע כי מטרת הביטוח היתה לכסות מקרה בו יעבור המבוטח אוטם שריר הלב בהתאם למשמעותו המקובלת בקרב הקהילה הרפואית (פס"ד מנובמבר 2010).
אחריות סוכן הביטוח קמה כבר בשלב המשא ומתן
מתברר מהפסיקה כי הנטייה היא להטיל היקף חובות רחב יחסית על סוכן הביטוח גם בשלב המשא ומתן.
טול דוגמא, אדם שמבוטח בפוליסה שעומדת להסתיים ובטרם חידושה הוא מבקש לבדוק אפשרות להוזיל את עלויות הפרמיות שהוא משלם ולצורך כך הוא פונה אל סוכן הביטוח שלו שיאתר לו פוליסה חלופית זולה יותר. סוכן הביטוח יודע שהזמן קצוב ועל כן, אם הפתרון אינו בנמצא באופן מיידי מחובתו של סוכן הביטוח לדאוג להציע למבוטח להאריך זמנית את הפוליסה שברשותו עד למציאת כיסוי חלופי.
מובן כי גם המבוטח אינו חף מכל חובות, גם הוא צריך לעקוב מתי מסתיים הביטוח ולוודא שאינו "נופל בין הכסאות", ואולם הפסיקה בהחלט הכירה גם בחובתו של סוכן הביטוח למצב כגון זה, לצד הטלת אשם תורם על המבוטח עצמו ובמיוחד כאשר היתה הכרות ארוכת שנים בין המבוטח לבין הסוכן.
פוזי מרעי הינו בעלים של משאית. פוזי מרעי נהג במשאית והיה מעורב בתאונה, לאחר התאונה התברר לו כי הפוליסה שברשותו כבר אינה בתוקף והוא תבע את סוכן הביטוח שעימו היה במשא ומתן באותה עת בשל כך שהסוכן התבקש לאתר פוליסה זולה יותר עבור פוזי מרעי. באותו מקרה לא היתה הכרות קודמת בין המבוטח לבין הסוכן. התעוררה השאלה האם יש לסוכן הביטוח אחריות? בעוד שביהמ"ש המחוזי הטיל על הסוכן 50% מן האחריות לנזק שאירע בתאונה, ביהמ"ש העליון הפך התוצאה וקבע כי סוכן הביטוח אינו אחראי בנסיבות המקרה משום שברור שבעל המשאית הבין מה המשמעות של נסיעה ללא ביטוח בתוקף, דוקא בנושא זה לא ניתן לאמר שהיו פערי מידע בין המבוטח לבין הסוכן מה גם שהמו"מ בין הצדדים היה בשלב ראשוני ביותר ולא היתה הכרות מוקדמת בין הצדדים. ביהמ"ש העליון קבע כי קביעת ביהמ"ש המחוזי (שהטילה 50% מהאחריות על הסוכן) "מרחיקת לכת ל טעמי, יש בה פטרנליזם לצד הצבת סטנדרט גבוה מדי לסוכן הביטוח" (רע"א 5695/06 בהא סייף נ' פוזי מרעי, פס"ד מיום 21.9.09).
במסגרת פסה"ד הזה השופטת ארבל הרחיבה מאוד בענין חובותיו של סוכן ביטוח בשלב המשא ומתן וקבעה כי עיקר חובותיו של סוכן הביטוח כלפי המבוטח בשלב המו"מ עוסק בחובות גילוי והסבר שונות. כך למשל, על סוכן הביטוח לפרוש בפני המועמד לביטוח את מגוון האפשרויות המתאימות לבקשתו ולגלות כל מידע רלבנטי בקשר לצורות התקשרות שונות אפשריות , סוכן הביטוח וגם חברת הביטוח אחראים להעמיד את המבוטח על השינויים בפוליסה ולא לצפות שהמבוטח יקרא את הפוליסה כל שנה מחדש, על הסוכן להסביר את התנאים העיקריים הכלולים בפוליסה, את החריגים לפוליסה, על סוכן הביטוח להאיר את עיני הלקוח ולהסביר לו את ההבדל בין הביטוח שביקש מחברת הביטוח לבין מה שקיבל ובעיקר- על הסוכן לוודא שהפוליסה נותנת מענה לצרכיו של המבוטח.
תת ביטוח
לא פעם מתברר למבוטח בקרות מקרה ביטוח כי על אף שדאג מראש לקיומו של ביטוח, הביטוח אינו מספק ואינו מכסה את כל הנזק שנגרם, זאת משום שהביטוח הוגבל בסכום מקסימום.
לכאורה, אין ספק כי כי חברת הביטוח והסוכן יהיו מעוניינים בהיקף רחב ככל הניתן של הביטוח ובגביית פרמיות בהתאם, לכן על פני הדברים הם הראשונים להמליץ על כיסויים רחבים ככל הניתן. לכן מבוטחים התקשו לשכנע את בתי המשפט כי הם היו אלו שדוקא רצו להגדיל את היקף הביטוח ודוקא הסוכן המליץ להם לצמצמו. ראה למשל פסק דינו של השופט לבנוני מיום 16.9.07: "לנוכח העובדה הניצחת כי הגדלת סכומי הביטוח, משרתת את האינטרס הכלכלי המובהק, הן של מגדל והן של עדה. ככל שמגדל תזכה בפרמיות ביטוח גבוהות יותר, אף ככל שעדה יקבל עמלות ביטוח גבוהות יותר הנגזרות מפרמיות ביטוח גבוהות יותר, כך ייטב לשניהם. אין, איפוא, כל סיבה מבוררת על שום מה הרמן יבקש לשלם, ומגדל ועדה יסרבו לקבל תשלומים כאמור." (ת.א. 1211/03 (שלום חיפה) הרמן אלכסנדר נ' מגדל ואח').
עם זאת יש לזכור כי לסוכן הביטוח ולמבטחת יש אינטרס למכור כמה שיותר ביטוחים, משכך, הם ודאי לא יסרבו לבטח אדם אפילו בביטוח בהיקף מצומצם, וגם אם הפרמיה שיגבו תהיה גם היא מצומצמת. העיקר למכור כמובן.
השאלה היא עד היכן מגעת חובתו של סוכן הביטוח לעשות את האיזון הנכון ומצד אחד להתחשב בצרכיו הריאלים של המבוטח ומאידך להתחשב ברצונו לחסוך בעלויות הביטוח גם אם במחיר של לקיחת סיכונים מסויימים. האם סוכן ביטוח אמור לסרב לבטח מבוטח בפוליסה שבאופן ריאלי אינה מכסה את סיכוניו? מובן שהתשובה לשאלה זו תלויה בנסיבות.
לעניות דעתנו, כאשר עסקינן בביטוח בתחום שבו אין פערי מידע בין הסוכן למבוטח, כגון ביטוח רכוש- ברור לגמרי שאדם יודע מה שווי רכושו ובידו היכולת להחליט אם הוא רוצה לבטח את כל הרכוש או חלקו, ואם הוא רוצה ליטול סיכונים בהקשר זה. לדעתנו, שונה הדבר כאשר מדובר בביטוח שהיכולת להעריך את צרכי הביטוח אינו בבחינת "ידיעה של המבוטח הסביר" אלא ענין למומחיות של סוכן הביטוח. למשל ביטוח אחריות מקצועית- אדם מהישוב אינו בקיא בסכומים הנפסקים בבתי משפט במקרים דומים ופונה לסוכן הביטוח בין היתר על מנת להיוועץ בו בשאלת היקף הכיסוי הדרוש. לכן במקרה כזה היה ויתברר בקרות מקרה ביטוח כי הביטוח שנערך הינו מנותק ואינו מספק כדי לכסות את צרכיו של המבוטח בהתחשב במהות עיסוקו ובסיכונים הכרוכים בו אזי סוכן הביטוח לא יוכל לחמוק מאחריותו.
ישנם מקרים של תת ביטוח שנוצרים משום שחברת הביטוח אינה מוכנה ליטול הסיכונים ולבטח סיכון מסויים. במצב כזה מחובתה של המבטחת ושל הסוכן להבהיר זאת במפורש למבוטח שמא יבחר לפנות לחברת ביטוח אחרת ולא יסכן את עצמו בתביעות שלא יהיה להן כיסוי.
בת.א. 088907/96 משה ארצי נ' איילון (פס"ד מיום 20.12.01), נדון בפני השופט משה ארנסט מקרה של סוכן תכשיטים שנשדד ברחוב ונלקחו תכשיטים בסכום ניכר, הוא היה מבוטח בשתי חברות ביטוח אך בסכומים מוגבלים שלא כיסו את הנזק שנגרם. סוכן התכשיטים היה מודע למגבלות הפוליסות שלו ולכן לחץ על סוכן הביטוח להגדיל את הכיסוי הביטוחי על מנת שיוכל להיות רגוע, חברת הביטוח לא מיהרה להגדיל את הכיסוי, סוכן התכשיטים הפעיל לחץ ובסוף הסוכן עשה "קיצורי דרך" והצליח להוציא למבוטח כיסוי זמני מוגדל. כעבור חצי שעה מהוצאת כתב הכיסוי הזמני אירע השוד. חברת הביטוח ניסתה להתנער מהמבוטח אך ללא הצלחה, עם זאת חלק מהנזק הוטל על הסוכן (25%) אשר לא מסר למבטחת את מלוא הפרטים המלאים שראוי היה למסור ולכן כשלוח של המבטחת אשר הפר את חובת האמון כלפיה חוייב הסוכן ב- 25% מהנזק.
לסיכום
עולה מן האמור כי חובותיו של סוכן הביטוח כלפי המבוטח הן רחבות היקף, סוכן הביטוח הוא מן הצד האחד שלוחו של המבטח אך מהצד השני הוא איש אמונו של המבוטח ועליו לספק למבוטח פוליסה שמתאימה לצרכיו ולהסב תשומת ליבו אל חריגי הפוליסה ותנאיה. אחריותו של סוכן הביטוח אינה מבוטלת והיקפה הולך ועולה ככל שמדובר בסוגיה בה פערי הכוחות בין הסוכן לבין המבוטח גדולים יותר.
