אין זה סוד שקיימות תלונות רבות כלפי חברות הביטוח בטענת התעמרות באוכלוסייה הסיעודית ודחייה שלא בצדק של תביעות לקבלת גמלת סיעוד .
תביעה להכרה בזכויות לגמלה סיעודית המוגשת לחברת ביטוח שונה מכל תביעת ביטוח בשל העובדה כי התובע המצוי במצב סיעודי הינו בדרך כלל אדם מבוגר אשר זקוק לכספי הגמלה בדחיפות כדי לממן את ההוצאות הרבות הכרוכות בשירותי הסיעוד להם הוא זקוק. לכן, קיים ספק אם יזכה בחייו לסעד מבית המשפט .
המציאות מראה כי מסורבים רבים אינם מוצאים כוחות נפשיים וכלכליים כדי למצות את זכותם לגמלה סיעודית. סכום שנרכשה במשך שנים רבות של תשלומי פרמיית ביטוח.
רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, החליטה לעשות סדר ופרסמה הנחיות חדשות לעניין הדרך לבירור ויישוב תביעות סיעוד. ההנחיות נכנסו לתקפן החל מחודש ספטמבר 2019.
מאמר זה הינו תקציר של ההנחיות.

שלבי הגשת תביעה.
1. על המבוטח שהחליט להגיש תביעת סיעוד לקבל מחברת הביטוח תוך יום עסקים אחד מיום הפניה את המסמכים הבאים:
1.1. טפסי תביעה מתאימים
1.2. טופס ויתור סודיות.
1.3. מכתב הדרכה למילוי.
2. היה וחסרה אינפורמציה בפרטים ששלח המבוטח ,על חברת הביטוח להגיש דרישה להשלמת פרטים תוך חמישה ימי עסקים מהמועד שקבלה את מסמכי הבקשה המלאים.
3. חל איסור על חברת הביטוח לדרוש מידע שחברת ביטוח יכולה לקבל עצמאית במסגרת טופס וויתור סודיות רפואי שקבלה מהלקוח.
4. חל איסור על חברת הביטוח לדרוש חתימה מגורמים שונים למעט מהמבוטח או מי מטעמו.חוזר הרשות: הנוסח הקובע הוא נוסח החוזר או כל נוסח אחר אשר יבוא במקומו. (לחץ לצפייה)
5. חברת הביטוח תמנה איש קשר בחברת הביטוח לליווי התביעה ותמסור ללקוח מספר טלפון ומייל לפחות של איש הקשר. איש הקשר יעדכן על קבלת המסמכים, תוך 2 ימי עסקים, או 5 ימי עסקים אם המבוטח פנה בדואר או בפקס.
6. על החברה לפנות תוך 2 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים לקבלת כל המידע הדרוש לשם קביעת יכולת התפקוד של המבוטח.
7. אם המידע שקיים מספק, תכריע חברת הביטוח את התביעה על בסיס המידע שברשותה תוך 20 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים.
8. אם החברה החליטה שהמידע מספק, היא לא תהיה רשאית לפנות לבדיקת הערכה תפקודית.
9. אם קיימת הערכה תפקודית של המוסד לביטוח לאומי או של חברת ביטוח אחרת, הערכה זו תשמש מידע מספק לעניין ביצוע
הפעולות המפורטות בה.
הבדיקה התפקודית

10. אם המידע שבידי חברת הביטוח לא מספיק כדי לקבוע כי המבוטח נתון במצב סיעודי ,עליה לפנות לקבל להערכת תפקודית.
11. החברה תנמק למבוטח בכתב את הסיבה שהמידע לא מספק.
12. הבדיקה התפקודית תעשה על ידי ספק שיקבע באופן רנדומלי מתוך רשימת ספקים שפורסמה ע"י חברת הביטוח.
13. הערכה תפקודית תעשה תוך 3 ימי עסקים, תוך שמירה על כבוד המבוטח.
14. ההערכה תכלול בדיקה מקיפה ותיעוד של הערכה ביחס לכל פעולה נבחנת ולמבחנים שנעשו למבוטח.
15. הערכה תכלול תיאור מילולי ביחס לכל פעולה, עם זאת, הערכה לא תכלול הערכה מספרית ביחס ליכולת המבוטח לבצע פעולה מהפעולות המהוות תנאי להגדרת המבוטח ב"מצב סיעודי" (ה (ADL . (דוגמא לקביעה פסולה: "הנבדק הולך בדרגה 4 בסולם 10".
16. המבוטח רשאי שנציג מטעמו יהיה נוכח בבדיקה. לא ניתן להתנות על דרישה זו . כאשר מדובר ב "תשוש נפש" המבוטח עצמו לא רשאי לוותר על נוכחות נציג מטעמו.
17. הבדיקה תעשה מול בודק הדובר את שפת המבוטח או נציג של המבוטח המתרגם למבוטח את תוכן הבדיקה.
18. בבדיקה המבוטח לא ייעזר באף אדם.
19. הערכת התפקוד תפרט את היקף הסיוע לו זקוק המבוטח והסיבות למתן הסיוע.
20. רק מומחה כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה רשאי לבצע הערכה קוגנטיבית לעניין "תשוש נפש".
21. חברת ביטוח לא תשפיע על שיקול דעתו המקצועי של ספק מעריך ובכלל זה לא תיתן לו הוראות או הנחיות המגבילות את שיקול דעתו המקצועי.
22. ההערכה התפקודית תשלח לחברת הביטוח ולמבוטח תוך 3 ימי עסקים מיום ביצוע הבדיקה.
23. לאחר קבלת הערכה התפקודית, תחליט החברה על דין התביעה תוך 15 ימי עסקים.

בדיקה תפקודית שניה התנאים לדחיית תביעה

24. אם החברה החליטה לדחות את התביעה, על החברה למנות בודק נוסף ("ספק מכריע") מתוך רשימת בודקים כדי לקבל חוות דעת שניה על קביעת הבודק הראשון. הספק המכריע – יבחן רק אם יש בממצאים שבהערכה הראשונה כדי לדחות את הערכת התפקוד הקובעת. הספק המכריע ישלח את תשובתו תוך 5 ימי עסקים מהמועד שבו קיבל את המסמכים להכרעתו.
25. חברת הביטוח תעביר את העתק חוות הדעת למבוטח מיד עם קבלתה. חוות הדעת תהיה חוות הדעת הסופית.
26. יובהר כי, היה וגם לאחר חוות הדעת הסופית נדחתה התביעה, עדיין רשאי המבוטח להגיש תביעה משפטית.
27. בכל שלב יכול המבוטח לפנות לחברה ולבקש לקבל את הערכת התפקוד שנעשתה לו.
28. חברת הביטוח לא חייבת לקבל את ההכרעה אם התקיימו כל אלה:
• יש לחברה ממצאים המלמדים אחרת מהקביעה של המעריך.
• החלטת הדחיה הסופית נעשתה עד 15 ימי עסקים ממועד קבלת התוצאות של הערכת התפקודית של המעריך הנוסף.
29. החליטה החברה לדחות את התביעה, עליה לנמק את הדחיה . כאשר טענת הדחייה היא שלא קרה מקרה הביטוח , תציין החברה בהודעת הדחייה אלו מהפעולות המהוות תנאי להגדרת המבוטח ב"מצב סיעודי" (ה (ADL- לא התקיימו. ההודעה תפרט בכתב את עיקרי הממצאים שעל בסיסם החליטה לדחות את הערכת התפקוד הקובעת.

30. על חברת הביטוח להודיע למבוטח על הדחיה בסמוך למועד ההחלטה .

חקירות
31. החברה תהא רשאית לבצע חקירה רק אם קיים יסוד סביר להניח כי יכולת התפקוד של המבוטח שונה ממה שמתואר במידע שברשותה . החקירה תתבצע על פי דין בהתאם לחובות המוטלות על חוקרים.
32. החקירה תכלול רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתם.
33. במהלך החקירה לא יגרום החוקר או מי מטעמו למבוטח או למי מטעמו בכל צורה שהיא לבצע פעולות. החקירה לא תשמש לבחינה האם המבוטח "תשוש נפש."
34. דוח המתעד את מהלך החקירה יכלול לכל היותר את הפירוט הבא:
• מועד ביצוע החקירה ומקומה.
• אימות שהחקירה בוצעה אודות המבוטח.
• תמונות וצילום וידאו הכולל שמע.
35. דוח החקירה לא יכלול מלל אחר הנוגע למבוטח או למצבו התפקודי או הרפואי.
36. בחינת יכולתו התפקודית של המבוטח על בסיס ממצאי החקירה, תעשה על ידי רופא מטעם החברה ותתייחס לפעולות ה ADL.
37. בדחיה על בסיס חקירה יש ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.
38. בדיקה מחודשת של זכאות או החמרה תחשב כתביעה חדשה ותחייב את ביצוע כל השלבים שתוארו.
39. לצרף את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה