בעקבות הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים, מבוטחים רבים עלולים למצוא עצמם ללא כיסוי, כפי שכבר קרה למיליון מבוטחים בביטוח הקבוצתי.
השינויים שהיו בפוליסות הסיעוד הקבוצתיות לחברי קופות חולים ישפיעו על מיליוני המבוטחים הקיימים. אמנם, למעלה מ-4 מיליון מבוטחים קיימים יזכו לסכומי ביטוח מצטברים גבוהים יותר, אך, עם זאת, החריגים שהוכנסו בהן והצפי להתייקרותן עלולים להפוך את הפוליסות לכדאיות פחות ולהעמיד בסימן שאלה את עתידן. ב-01.07.2016 נכנסה לתוקף פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים. מטרת הפוליסה הינה לאפשר למבוטחים הצטרפות ללא תלות במצב בריאותם ושמירה על הזכויות בכיסוי הסיעודי בעת מעבר בין קופות חולים. הרפורמה כוללת גם ניסיון לספק פתרון לרבע מיליון נפלטי הביטוחים הקבוצתיים בני 60 ומעלה שאין להם ביטוחים סיעודיים פרטיים אחרים. השינויים בתנאי הפוליסות יחולו לא רק על מצטרפים חדשים לביטוח, אלא ישנו את הכיסוי לו זכאים המבוטחים הקיימים. הקופות צפויות לפרסם בשנה הקרובה מכרזים לבחירת מבטחים חדשים. הצטרפותם של מבוטחים מבוגרים חדשים נפלטי פוליסות קבוצתיות, תביא להתייקרות משמעותית בתעריפי הפוליסות בשנים הקרובות. כך או כך, כבר הוחלט כי תעריפי פוליסת הסיעוד לחברי קופ"ח כללית יעודכנו בשתי פעימות: הראשונה ב-01.08.2016 והשנייה ב-01.02.2017. לצד השינוי בסכומי ובתקופת הכיסוי חלים שינויים נוספים, הפוגעים באיכות הכיסוי אל מול המצב הקיים כיום בחלק מהפוליסות. למשל:
• הוספת חריג לפיו הפוליסה לא תכסה אדם שהפך לסיעודי עקב תאונות דרכים או תאונות עבודה.
• בניגוד לפסיקת בית המשפט, הגדרת ניידות לפיה ריתוק לכיסא גלגלים לא ייחשב כתנאי מספיק להכרה בחוסר יכולת לנוע.
• תקופת ההמתנה הוגדלה ל-60 ימים. מצד שני, בוטל גיל הכניסה המקסימלי להצטרפות.
• לא יהיה יותר כיסוי תאונתי בסיעוד במקרה של אירוע טרור.
• לאחר הרפורמה לא יינתן למבוטחים פיצוי מעבר ל-60 חודשים במקרה סיעוד.
• אין ערכי סילוק ברפורמה החדשה,(זכאות לביטוח סיעודי מופחת ללא תשלום הנתן למבוטח שהפסיק את תשלומיו לאחר תקופת תשלום ממושכת). כך שהמבוטחים עלולים למצוא עצמם ללא כיסוי אם יפסק בעתיד הביטוח הסיעודי של הקופות.

יחד עם זאת, עבור רוב המבוטחים הוותיקים מציעה הפוליסה האחידה סכומי כיסוי מצטברים גבוהים מאלה להם היו זכאים עד כה, וזאת למעט הכיסוי עבור חברי כללית שהצטרפו לביטוח בגיל צעיר וחברי מכבי במוסד. רק מבוטחים בני 60 ומעלה בפוליסות סיעוד קבוצתיות אשר הסתיימו החל מינואר 2011 או עתידות להסתיים, יהיו זכאים להצטרף לפוליסת הסיעוד לחברי קופת החולים בה הם רשומים, ללא חיתום. למרבה הצער, אין "בבשורה" זו כל פתרון למרביתם – וזאת על רקע שלוש בעיות עיקריות:

1. סכומי הכיסוי הנמוכים להם הם יהיו זכאים לעומת מי שהיו להם בביטוח הקבוצתי.
2. השפעת הצטרפותם על המחירים שישלמו כל המבוטחים הקיימים.
3. רובם הגדול כבר מבוטחים בפוליסות הללו.

לאלה, למרבה הצער, לא יתאפשר לרכוש רובד נוסף שהיה יכול לפצות, ולו באופן חלקי, על אובדן הכיסוי הקבוצתי שהיה ברשותם.

ומה לגבי רכישת פוליסה פרטית חדשה?
גם לגבי מצטרפים החדשים לביטוחי הסיעוד פרטיים מבצעות החברות שינויים, כשהן משנות את הגדרת מקרה הביטוח כך שלא תהיה רחבה מהמינימום הנדרש מהן על ידי הפיקוח (ראה לעיל), ואף מייקרות את מחירי חלק מהפוליסות. לדברי דב ברומר, מומחה לביטוח סיעוד, הפרמיות יתייקרו מאד בקרוב בגלל חוסר האיזון האקטוארי ובמיוחד בשל ריבוי תביעות הסיעוד שבדרך. ברומר מציין, כי הרפורמה תאפשר לאלפי מבוטחים בלבד, שלא רכשו ביטוח סיעודי בקופות ונפלטו מהביטוח הסיעודי הקולקטיבי או יפלטו ממנו בסוף השנה, להצטרף לביטוח הסיעודי של הקופות ללא הצהרת בריאות. "אבל כמיליון מבוטחים אחרים יזרקו מהביטוח ו-170,000 מבוטחים בקולקטיבים כבר נזרקו מהם משנת 2011. אני מדגיש שוב רק מבוטחים מעל גיל 60 שלא קנו ביטוח סיעוד בקופות עד יולי 2016 זכאים ליהנות מהרפורמה, והם לצערי במיעוט". לטענת ברומר, רוב הסיכון נופל ברפורמה החדשה על ציבור המבוטחים ומעט על המבטחים, לעומת המצב כיום". לסיכום, השינויים דרמטיים שחלים בתחום הסיעוד, ואלה הצפויים לחול, מחייבים את כולנו לבצע תכנון סיעודי אישי מקצועי ומקיף ולהבין, כי כיסוי סיעודי פרטי הינו הגנה הכרחית לכל אדם, ויפה שעה אחת קודם.

בברכה,
ישראל זר-אביב, עו"ד
שותף מייסד, משרד זר-אביב בן-צבי

• האמור לעיל הינו מידע כללי בלבד ואין בו בכדי להוות ייעוץ משפטי
• לייעוץ משפטי קונקרטי יש לפנות לעו"ד הבקיא בתחום

נכתב עפ"י מאמרם של אבי רייטן, מומחה לביטוחי סיעוד, מנכ"ל "אופק זהב – מרכז ידע", הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית; וגבי נקבלי, מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי.